《保山市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》将于2023年1月1日起施行，“共济”有两个方面的含义：一是大共济，即门诊统筹。职工医保参保人的门诊费用以前主要通过职工个人账户保障，现在可通过统筹基金的大池子来报销，实现了全体参保人的范围内的共济保障。二是小共济，即家庭共济。职工个人账户的金额不再只能自己使用，家庭成员间可以共享，实现了家庭成员间的互相保障：
一、个人账户计入比例的变化
在职职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2%。单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户继续由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施改革当年基本养老金平均水平的2%。
二、门诊统筹（职工门诊费用可报销）
（一）涵盖范围：职工医保普通门诊以及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、国家医保谈判药品门诊保障、日间手术等。
（二）适用人员：保山市职工基本医疗保险全体参保人员（含灵活就业参保人员）。
（三）门诊费用保障范围：参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。
（四）起付标准：在一个自然年度内，参保人员每次普通门诊就诊结算，政策范围内费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构 30 元（含村卫生室、社区卫生服务站等，下同），二级定点医疗机构60 元，三级定点医疗机构 90 元。70 周岁以上(含 70 周岁)参保人员起付线按现行政策减半支付。
（五）支付比例：在职参保人员普通门诊政策范围内费用统筹基金支付比例：一级及以下定点医疗机构 60%，二级定点医疗机构 55%，三级定点医疗机构 50%。退休参保人员支付比例在此基础上提高 5%。
（六）支付限额：普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为 5000 元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过 5000 元的普通门诊政策范围内费用，按照就诊医疗机构职工医保住院统筹基金支付比例报销，与年度住院最高支付限额合并计算。
（七）异地就医结算：退休异地安置人员、长期驻外工作人员及按规定转诊异地就医的参保人员，可以在备案后到统筹地区外的异地定点医疗机构就医，门诊共济保障费用实行联网结算。就医时未能联网结算的，参保人员凭其医保凭证、医疗费用发票、病历等材料到参保地医保经办机构办理结算。
三、家庭共济（个人账户家庭成员可共用）
（一）个人账户可以用于支付：
1.参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用；
2.参保人员的配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费；
3.参保人员及其配偶、父母、子女参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险及购买商业健康保险等的个人缴费。配偶、父母、子女范围按《中华人民共和国民法典》等法律规定执行。配偶、父母、子女范围原则上限于本省参保人员；
个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身、养生保健消费和健康体检等不属于基本医疗保险保障范围的支出。个人账户余额可以结转使用和继承。职工医保关系转移时，因转入地无个人账户等特殊原因，个人账户余额无法转移接续的，可申请一次性清退。
（二）绑定亲属共济门诊账户即可实现账户共用
1.线上办理：第一步：参保职工可以通过在手机上关注“保山医疗保障”微信公众号，点击首页便民服务->服务大厅->个人账户共济绑定->点击确认授权登录->签署承诺书后填写使用人信息并提交；
第二步：依次点击“查看更多”，“个人账户共济授权记录查询及解绑”，“个人账户共济绑定”等功能，可以查看授权记录和被授权记录及其绑定。
2.线下办理：参保职工也可以在线下医保经办服务机构绑定，参保职工(授权人)到所属统筹区医保经办机构服务大厅，将所需绑定人员(使用人)的信息交由经办服务人员办理(带身份证、医保凭证)，并签署承诺书，按照步骤完成绑定。
（三）医保共济账户的使用
使用人只需要在医疗机构门诊或住院收费处结算医疗费用时，向定点医疗机构提供使用人医保电子凭证或社会保障卡，收费人员就会按个人账户共济代支流程办理结算了。使用人为职工医保参保人员时，如果个人账户仍有余额，其符合个人账户支付条件的医疗费用，应先由本人个人账户支付。本人个人账户余额不足的，才能使用授权人个人账户的共济账户资金代支费用。
